Nódulo de pulmão

Os nódulos de pulmão são achados frequentes nas tomografias computadorizadas de tórax. Ao receber um laudo com tal achado é comum ficar preocupado com a possibilidade de ser câncer de pulmão. A maioria dos nódulos é benigna. É importante uma avaliação detalhada para detectar sinais de alerta e a necessidade de aprofundar a investigação.

Os nódulos pulmonares podem ser únicos (nódulo pulmonar solitário) ou múltiplos, podem ter calcificação (nódulo pulmonar calcificado) ou não, podem ser mais densos (sólidos) ou menos densos (semi-sólido ou vidro fosco).

Avaliação

A avaliação dos nódulos de pulmão, leva em conta diversas características do nódulo e do paciente. Há alguns algoritmos que auxiliam nessa diferenciação, como o da Sociedade Fleischner (Fleischner’s Society), da Universidade Brock (Lung-RADS) e análise Bayesiana.

Em relação ao paciente, os principais fatores de risco analisados são: idade, histórico de tabagismo (prévio ou atual), sexo e exposição a substâncias nocivas.

Em relação ao nódulo*

• Tamanho do nódulo
• Quantidade
• Densidade (ex nódulo pulmonar com densidade de partes moles)
• Formato
• Calcificação
• Evolução do nódulo ao longo do tempo (taxa de crescimento ou “doubling time”)
• Localização do pulmão

Sintomas

Os nódulos pulmonares habitualmente não causam sintomas, mas podem ser detectados em exames realizados por outros motivos. O paciente deve buscar atendimento médico quando houver sintomas respiratórios prolongados como a tosse, dor torácica (associada à respiração) e falta de ar. Outros sintomas que merecem atenção e podem desencadear a realização de exame de imagem são: a perda de peso, febre no período da tarde/ noite e sudorese noturna.

Seguimento

Pode-se dividir os nódulos em 3 grupos: nódulo pulmonar com características benignas, nódulo pulmonar inespecífico (ou indeterminado) e nódulo pulmonar com sinais de alerta (possível câncer).

Pacientes de baixo risco, com nódulo pulmonar solitário menor que 6 milímetros (<0,6 cm de diâmetro), sem outros sinais de alerta, habitualmente, podem ser seguidos clinicamente sem necessidade de exames frequentes. Nódulo pulmonar calcificado homogêneo e de pequenas dimensões são frequentemente benignos e sugestivos de sequela de processo infeccioso (ex. pneumonia e tuberculose).

Nódulos maiores que 6 milímetros (>0,6 cm de diâmetro) ou com outros sinais de alerta devem ser avaliados sequencialmente para detectar mudanças: crescimento, alteração do formato ou do tipo da imagem.

Uma das principais formas de seguimento é com tomografia computadorizada de tórax seriada, para avaliar a taxa de crescimento ou outras alterações. Para nódulos maiores ou com uma suspeita maior para câncer de pulmão o PET-CT (sigla em inglês para positron emition tomography – computed tomography ou tomografia computadorizada com emissão de pósitrons) pode ser útil. Esse exame além de avaliar o tamanho e formato do nódulo, avalia se ele tem “atividade metabólica”, isto é, se as células estão muito ativas (usando muita glicose). Esse exame auxilia também no estadiamento de tumores (estágio da doença), direcionando o tratamento.

Em casos de dúvida diagnóstica ou elevada suspeita de câncer, é necessário realizar a biópsia. A biópsia pode ser por via trans-torácica (pela parede do tórax) guiada por tomografia, por broncoscopia (endoscopia respiratória) ou cirúrgica.

Tratamento

O tratamento do nódulo de pulmão depende da sua causa. Dentre as causas de nódulos pulmonares benignos, temos as infecções como uma das principais. Tanto infecções ativas (ainda causando doença/ sintomas) como sequelares (apenas imagem antiga/ cicatriz) podem se manifestar com nódulos.

Como exemplos temos:

• Tuberculose (o Brasil está dentre os 20 países com mais tuberculose no mundo);
• Infecções por fungo (ex. Histoplasmose, Aspergilose, Criptocococose, PBmicose);
• Outras bactérias de crescimento lento (ex. Nocardiose).

Nesses casos o tratamento será com um antimicrobiano específico (antibiótico, antifúngico etc.) com altas taxas de cura. Vale lembrar que o tratamento desse nódulo é, habitualmente, prolongado, com uma média de 6 meses, podendo se estender além disso. Deve-se realizar controle clínico (melhora dos sintomas), laboratorial (melhora dos parâmetros infecciosos e ausência de toxicidade) e radiológica (redução das dimensões/ tamanho do nódulo).

O tratamento dos nódulos pulmonares benignos de outras causas (não infecciosas) é o seguimento com médico especialista e exames de imagem (ex. tomografia computadorizada) por um período. O controle pode ser gradualmente espaçado e suspenso em alguns casos.

Para os nódulos malignos, quando a biópsia confirma que é câncer de pulmão, o tratamento dependerá do seu estadiamento (em qual estágio está). Em alguns casos a ressecção cirúrgica (retirada completa do tumor com margem de segurança) é a escolha. Em outros casos, a quimioterapia, radioterapia ou uma combinação deles pode ser necessária.

Nos últimos anos houve um grande avanço no tratamento do câncer de pulmão, com novas opções terapêuticas e boas perspectivas de cura. Habitualmente os casos são discutidos em avaliações multidisciplinares, com presença de médico Pneumologista, Cirurgião torácico, Oncologista, Radioterapeuta, Radiologistas, Patologistas, Broncoscopitas para ponderar as melhores opções terapêuticas e atingir melhores resultados.

Durante o tratamento oncológico e mesmo após o seu término é importante manter o seguimento médico regular para detectar eventuais efeitos adversos ou recorrência.

Perguntas Frequentes

* Michael K. Gould Et al. Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest, Volume 132, Issue 3, Supplement, 2007, Pages 108S-130S,